－ 1 －
次の１ 免除対象者 に該当すると認められる方に，本人の申請に基づき選考の上，年間分又は半期分 授業料の全額又は半額を免除することがあります。免除を希望する方は，この要領により申請手続を してください。授業料免除申請は，学生本人が申請者となります。家族の生計（勤務の状況や収入の 状況）を把握したうえで申請書類を提出してください。
申告漏れや内容の虚偽が判明した場合及び書類を期限までに揃えることが出来ない場合は，選考か ら除外します。
１ 免 除 対 象 者
次のいずれかに該当する方を免除対象者とします。
(1) 経 済的 理 由に よっ て授 業料 の納 付 が困 難 であ り， かつ 学 業優 秀 と認 めら れる （ 申請 の しお り P.3,4の学力基準を満たしている）者
(2) 授業料納付期限６ヶ月以内（入学時申請分にあっては，入学前１年以内）に学資負担者が死亡 又は学生もしくは学資負担者が風水害等の災害を受けたことが認められる者
※原則として平成２９年４月時点で修業年限以内であること。
※国費外国人留学生，政府派遣留学生，研究生，聴講生等は申請できません。 ２ 申 請 期 間
前期(年間)申請：３月下旬（４月新入生：４月上旬） 後期申請：９月下旬
所属により異なりますので，掲示板もしくは愛媛大学 HP にて詳細を確認してください。 愛媛大学 HP トップ＞大学生活＞授業料・奨学金＞入学料免除および授業料免除等 https://www.ehime-u.ac.jp/entrance/scholarship/exemption/
３ 申請書類の提出方法
４所属別担当先が指定する場所へ提出してください。
郵送,ＦＡＸ，保証人以外の代理人による提出は受け付けません。 ４ 所 属 別 担 当 窓 口
大学から申請者へ電話をかける場合がありますので，所属する担当窓口の電話番号を携 帯電話に登録しておいてください。ま た，担当から申請者へメールを送る場合があります（授業料免除申請 書（様式 留１-①）に申請者が記載したメールアドレス宛）。迷惑 メール対策でドメイン指定受 信 をしている方は，@stu.ehime-u.ac.jp ドメインのアドレスのメールが受信できるように設定をしておいて ください。
所 属 学 部 ・ 研 究 科 等 担 当
法文学部，教育学部，社会共創学部，理学部， 工学部，医学部１回生，農学部１回生， ＳＳＣ，法文学研究科，教育学研究科， 理工学研究科
教育学生支援部学生生活支援課
学生生活支援チーム（中央図書館１階西側） TEL：089-927-9169
MAIL: [email protected]
医学部２～６回生
医学部学務課 学生生活チーム TEL：089-960-5177
MAIL: [email protected] 医学系研究科
医学部学務課 大学院チーム TEL：089-960-5868
MAIL: [email protected]
農学部２～４回生，農学研究科
農学部事務課 学務チーム TEL：089-946-9806
MAIL：[email protected]
連合農学研究科
農学部事務課 連合農学研究科チーム TEL：089-946-9910
MAIL：[email protected]
平成２９年度愛媛大学授業料免除申請のしおり(私費外国人留学生用)
愛媛大学教育学生支援部学生生活支援課
－ 2 － ５ 申請結果の決定時期
前期(年間)免除申請：７月上旬 後期免除申請：１１月中旬
免除申請の結果（全額免除･半額免除･不許可）が決定するまでは，授業料の納入は猶与されます。授 業料を納付すると，申請を辞退したことになりますのでご注意ください。
免除の可否の決定通知は，郵送により申請者本人あてに送付します。結果が半額免除及び不許可の場 合は,授業料納入に関する案内を同封します。該当の授業料を指定された期限（前期：平成２９年７月下 旬，後期：平成２９年１１月下旬）までに納入してください。
６ 提 出 書 類 次の書類を提出してください。
※ 提出された申請書類の返却，貸出及び閲覧はできません。提出前に必ずコピーを取っておいてください。 申請者全員が必ず提出する書類
提 出 書 類 留 意 事 項
１.授業料免除申請書（様式留１-①） 記 入要 領を 参照 し， 前 期及 び年 間申 請は 平 成 ２９ 年４ 月 １ 日現在，後期申請は１０月１日現在の状況を記入。
家族欄には日本に在住している家族についてのみ記入。 ２.家庭状況申告書（様式留１-②）
３.経済状況等申告書（様式 16）
在 学生 は直 近１ ヶ月 の 経済 状況 ，新 入生 は 平 成２ ９年 ４ 月 以降１ヶ月の経済状況予定を記入し，学生生活担当教員に所 見・署名・印をもらい提出。
４.82 円切手（結果通知用） 封筒は受付時に渡します。 ５.住民票謄本（原本）
発行 3 ヶ月以内
申請者本人と日本在住の家族分を提出。
（住民票は住民登録をしている市町村役場で発行） ６.預金残高証明書 申請者が日本で利用する銀行窓口で発行。
該当者が提出する書類
７. 平成 28 年分源泉徴収票（写）
または
支払(見込)証明書(様式 ２ )
給与所得者（アルバイト，会社員，公務員）は提出。
・平成 28 年中のすべての給与収入に関する「源泉徴収票」を
（別紙１）に貼り付けて提出。
・源泉徴収票を提出できない場合は，勤務先で 支払(見込)証明書(様式 ２ )に証明してもらうこと。
・ 申 請 基 準 日 以 降 開 始 ま た は 雇 用 が 変 更 に な る 勤 務 に つ い て は，勤務先 で支払(見 込)証明書(様式 ２)に収入 見 込を証明 し てもらうこと。
・ 愛媛大学での TA，SA，RA 等の学内ワークに対する報酬に ついても必要。
８．給付奨学金採用通知書（写） 平成 29 年度給付奨学金受給者は，採用通知書を提出。
９．所得証明書
平成 29 年度（平成 28 年分）
日 本 在 住の配 偶 者 または父 母 等 がおり，かつ就 学 者 でない場 合は， 該当家族分を提出。
７ 注 意 事 項
・基本的に，授業料免除は，「前期」「後期」の同時申請（＝「年間申請」）で受け付けます。年間申請 を行った場合，後期に再度申請を行う必要はありません。ただし，選考は「前期」「後期」でそれぞ れ行うため，結果が異なる場合があります。前期申請の結果が「学力基準外」による「不許可」の 場合，後期も同様の結果となります。
・次の１，２にあてはまる場合は「前期申請」または「後期申請」（授業料免除申請書様式(留１－①) の申請学期「前期」または「後期」に○）を行ってください。
１．年度途中に休学・復学・卒業（修了）・退学を予定している者
－ 3 －
２．前期中に家計支持者の死亡・失職等により家計に急変があった者（後期申請のみ）
・選考は「前期」「後期」でそれぞれ行うため，結果が異なる場合があります。
・前期の免除申請結果が学力基準外による「不許可」の場合，後期も同様の結果となります。
・免除決定までに休学・退学等をする場合や連絡先の変更があった場合は速やかに申し出てください。 結果通知用封筒について
受付時に結果通知用封筒をお渡ししますので，持参した 82 円切手を貼付し，住所，氏名，学生証 番号を記入して提出ください。転居予定の人は必ず申し出てください。
提出時の書類の並べ方について
提出書類は様式番号順に並べ，所定様式以外のものは最後につけてください。診断書(写)や領収 書(写)を提出する場合は，月ごとに見やすく整理してください。
8 選 考 基 準
授業料免除の選考は，『愛媛大学学則』「愛媛大学授業料及び寄宿料免除等取扱規程及び細則」「東 日本大震災特例規程」「愛媛大学授業料免除選考基準」に基づき実施され，基準該当者は納付すべき 授業料の半額が免除されます。ただし，授業料免除実施可能額に応じて全額免除または免除不許可と なる場合があります。
（１）学力基準
次の区分による学力基準を満たしていなければ，家計基準に関わらず選考の対象となりません。ま た，特別な理由なく留年した者，所定の修業年限を経過してもなお卒業・修了の認定が得られない者 は，選考の対象となりません。休学は特別な事情（病気療養，留学等）があれば選考の対象となる場 合がありますので，事前に申しでてください。
所 属 学 年 標 準 取 得 単 位 成 績 評 価 点(計 算 式 は 次 ページ ) 成 績 評 価 の 対 象 学 部
（ 法 ， 教 ， 社 ， 理 ， 医 ， 工 ， 農 ， SSC）
１ 年 指 導 教 員 の 所 見 を も っ て 認 定
学 部
（ 法 ， 教 ， 社 ， 理 ， 工 ， 農 ， SSC）
２ 年
～ ４ 年
※ １ ２ ． １ 以 上 ※ ２ 前 年 度 ま で の 学 業 成 績
学 部
（ 医 ）
２ 年
～ ６ 年
進 級 を も っ て 認 定
修 士 課 程
（ 法 ， 教 ， 農 ）
１ 年
２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年 ２ ． ２ 以 上 大 学 院 修 士 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績
修 士 課 程
（ 医 ・ 看 ）
１ 年
２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年 ２ ． ２ 以 上 大 学 院 修 士 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績 修 士 （ 博 士 前 期 ） 課 程
（ 理 工 学 ）
１ 年
２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年 ２ ． ２ 以 上 大 学 院 博 士 前 期 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績
博 士 後 期 課 程
（ 理 工 学 ）
１ 年
２ ． ２ 以 上
大 学 院 博 士 前 期 課 程 の 学 業 成 績
２ 年 大 学 院 博 士 後 期 課 程 １ 年 次 の 学 業 成 績
３ 年 大 学 院 博 士 後 期 課 程 １ ・ ２ 年 次 の 学 業 成 績
様式番号順
診断書 及び
様式1-② 家計支持者の
様式１－① 別居費用の
領収書(写） 別紙１，２
住民票
＊提出する人のみ
ひと月毎に整理して月ごとに順べ てください。
A４用紙より小さい場合はA４用紙 に貼り付けてください。
－ 4 －
博 士 後 期 課 程 (連 合 農 学 研 究 科 )
１ 年 ２ ． ２ 以 上 大 学 院 博 士 前 期 課 程 の 成 績
２ 年
主 指 導 教 官 が 優 秀 と 認 め た 者 ３ 年
博 士 課 程
（ 医 ・ 医 ）
１ 年 ２ ． １ 以 上 卒 業 大 学 の 学 業 成 績
２ 年
～ ４ 年
主 指 導 教 員 が 優 秀 と 認 め た 者
２ 年 次 編 入 学
（ 医 学 部 を 除 く ）
２ 年 編 入 前 大 学 の 換 算 さ れ た 単 位 を も っ て 認 定
３ 年 ※ ３
２ ． １ 以 上 ※ ２ 前 年 度 ま で の 学 業 成 績
４ 年 ※ ４
３ 年 次 編 入 学
（ 医 学 部 を 除 く ）
３ 年 編 入 前 大 学 の 換 算 さ れ た 単 位 を も っ て 認 定
４ 年 ※ ５ ２ ． １ 以 上 ※ ２ 前 年 度 ま で の 学 業 成 績
※ １ 卒 業 ま で に 取 得 す べ き 単 位 数 ×既 在 学 年 数÷所 定の 修 業 年 限
（ 例 ） 卒 業 ま で に 取 得 す べ き 単 位 数 が １ ２ ４ 単 位 の 場 合 ， ２ 年 次 ３ １ 単 位 ， ３ 年 次 ６ ２ 単 位 ， ４ 年 次 ９ ３ 単 位
※ ２ 母子・父子家庭，生活保護世帯の学生については２．０以上に緩和する
※ ３ 必要単 位 ＝ 卒業までに修得すべき単位数 （※２参照） － 換算された単 位数 ３
※ ４ 必要単 位 ＝ 卒業までに修得すべき単位 数（※２参照） － 換算された 単位数
３
× ２
※ ５ 必要単位 ＝ 卒業までに修得すべき単位数（※ ２参照） － 換算された単位数 ２
= （秀の単位数） ×４＋（優の単位数）×３＋（良の単位数）×２＋（可の単位数）×１
（秀・優・良・可）の合計単位数
※合格， 認定，不 可の単 位 は含めま せん
（２）収入基準
収入限度額（税込みの年間総収入額）がおおむね下表の所得金額以下の世帯が免除対象になりま す。ただし，定められた予算内で選考を行うため，収入限度額以下であっても，希望する結果にな るとは限りません。
授業料免 除における収入限 度額表(抜粋)
区 分 世 帯 数 給 与 所 得 者 世 帯 ※ １ 給 与 所 得 以 外 の 世 帯 ※ ２ 世 帯 の 構 成 例
大 学 学 部 生 １ 人 約 ３ １ ７ 万 円 約 １ ６ ０ 万 円 本 人 （ 私 費 外 国 人 留 学 生 ）
大 学 院 修 士 ・ 博 士 前 期 課 程
１ 人 約 ３ ２ ８ 万 円 約 １ ６ ８ 万 円 本 人 （ 私 費 外 国 人 留 学 生 ）
大 学 院 博 士 課 程
１ 人 約 ３ ８ ０ 万 円 約 ２ ０ ４ 万 円 本 人 （ 私 費 外 国 人 留 学 生 ）
※ １ ： 税 金 等 控 除 前 の 年 間 総 収 入 額
※ ２ ： 年 間 総 収 入 額 か ら 必 要 経 費 を 控 除 し た 後 の 所 得 額
自己確認 計算用
＝（ ）×４＋（ ） ×３＋（ ） ×２＋（ ）×１
（ ）
○小数 点 第３位切 り捨て 例） ２ ．０９９ → ２． ０９
○学力 基 準を満た していな い場合 は 家計状況 に関わら ず「免 除 不許可」 となりま す。
成績評価点
学 部 □夜間主 学科 課程 専攻
住所 TEL
E-mail 携帯
申請書及び証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。
保証人署名 氏名
平成 年 月 日から 別紙関係書類を添え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。
外 国 人 長期履修学生
１ ： 在留資格が「留学生」 ２ ： 特別永住者 ３ ： 家族滞在 ４ ： その他（ ）
通常の履修期間 年 長期履修期間 年 長期履修授業料年額 円
申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所 ・ その他（ ）
全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 申請無し 本
人
保 証 人
TEL 携帯
学 資 負 担 者
TEL 携帯
氏名 続柄（ ）
住所
氏名 続柄（ ）
住所
学生証番号 （様式留 １-①）
前 回 の 授 業 料 免 除 状 況 備 考
主たる家計支持者が
無職・失職中の場合 生活費の出所：
休学歴のある場合 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 理由： 病気 ・ 留学 ・ 経済的 ・ その他（ ）
（続柄： ） ※保証人自筆のこと 申請者本人 氏名
なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。
平成２９年度授業料免除申請書
申請学期年間 ・ 前期 ・ 後期 ・ 変更
フリガナ
氏名
平成 年度 月 入学 ・ 編入学
性別
平成 年 月 日 愛 媛 大 学 長 殿
４月以降の学年 年
免除を希望する理由 （家庭状況や免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。）
男 ・ 女 研究科
□修士(博前)
□博士(博後)
※提出書類はすべてコピーを保存してください。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
法文(昼) 法文(夜) 教育学部 社会共創学部 理学部 医学部 工学部 農学部 法文研 教育研 理工学研 医学研 農学研 連農研 ＳＳＣ
↑該当する所属の番号を上端まで塗ってください
平成２９年度授業料免除申請書
4 1 0 4 X X X A
学 部 □夜間主 学科
総合政策 課程 専攻
TEL
E-mail 携帯
学生証番号 （様式 留１-①）
平成２９年度授業料免除申請書
申請学期 年間 ・ 前期 ・ 後期 ・ 変更フリガナ キム ヨンヒ 平成 ２ ６ 年度
４
月 入学 ・ 編入学 氏名金 英姫
法文
研究科□修士(博前)□博士(博後) ４月以降の学年 ４ 年 性別
なお，申請書又は証明書類に不実な記載等が判明した場合は，許可が取り消されても異議はありません。 男 ・ 女
外 国 人 １ ： 在留資格が「留学生」 ２ ： 特別永住者 ３ ： 家族滞在 ４ ： その他（ ）
長期履修学生 通常の履修期間 年 長期履修期間 年 長期履修授業料年額 円 免除を希望する理由 （家庭状況や免除申請に至った経緯について，具体的に記入してください。）
愛 媛 大 学 長 殿 平成 29 年 3 月 23 日
別紙関係書類を副え，授業料免除を保証人連署の上，申請します。
前 回 の 授 業 料 免 除 状 況 備 考
申請者本人 氏名
金 英姫
申請書及び証明書類の記載事項を確認した上で，申請を了承します。保証人署名 氏名
金 哲洙
（続柄： 父 ）主たる家計支持者が 平成 年 月 日から
無職・失職中の場合 生活費の出所：
休学歴のある場合 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 理由： 病気 ・ 留学 ・ 経済的 ・ その他（ ）
全免 ・ 半免 ・ 不許可 ・ 申請無し 本
人
住所 〒790-8577 愛媛県松山市文京町○○ー○
[email protected] 080-△△△△-△△△△
学 資 負 担 者
氏名 金 哲洙 続柄（父） TEL 携帯
○○-○○○-○○○○
住所 ○○○○ 080-××××-××××
保 証 人
氏名 同上 続柄（ ） TEL
携帯
同上
住所 同上
申請結果の通知先（封筒記入の宛先） 本人住所 ・ その他（ ）
※提出書類はすべてコピーを保存してください。
所属の番号を黒く塗りつ ぶす。
Fill in the number of black affiliation.
授業料免除申請書(様式留１-①) 記入要領
氏名，学年，性別，入学 年度，所属の学部，学科 を記入。
Fill in a name, a grade, sex, an admission fiscal year, the faculty of affiliation, and a subject of study. 学生証番号を記入。 Fill in the student number.
授業料免除を申請する理 由を具体的に記入。 Fill in concretely the reason for applying for an
exemption of tuition fees.
保証人自筆のこと。 A guarantor's signature is
該当するものに○をつける。 Circle the appropreate items. 主たる家計支持者が無職また は失職中の場合は，いつから その状況にあるのかと，生活 費の出所を記入。
If your main family finance supporter is unemployed, indicate when the situation started and how your family covers its costs of living.
休学歴がある場合は記入。 If you have withdrawn from school temporarily, indicate the period and the reason.
提出日を記入。
Enter the date of submission of the application documents.
日常的に使っているメー ルアドレス，電話番号を 記入。
Fill in the mail address and telephone number which are used daily.
学資負担者と保証人が同一人物であれば「同上」と記入。 Fill it out with "同上" If school expenses burden person and a guarantor are the same people.
該当する在留資格に○を つける。
Encircle residence untitlement.
・黒のボールペンで記入してください。 ・Write with a pen or ball-point.
・訂正がある場合は二重線をひいてください。 ・When you correct, draw the 2 lines across the error.
・提出する前に必ずコピーをとってください。 ・Please copy and keep it before submitting. 申請学期に○をつける。 Circle the application segment.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
法文(昼) 法文(夜) 教育学部社会共創学部 理学部 医学部 工学部 農学部 法文研 教育研 理工学研 医学研 農学研 連農研 ＳＳＣ
1
※単身で日本に来ている留学生は灰色で塗られた部分だけ記入すること。
・ ※115
・ 太枠欄は，大学認定のため記入しないこと。
15 20 117
25 30
35 40
学校名（学年） 前期
※121 ※124 126
55 60
※129 ※132 134
65 70
75 80
※137 ※140 142
85 90
※145 ※148 150
続 柄 201
続 柄
続 柄
203
続 柄 208
213
居住地 生活保護
218 220 222 223 224 226
０：無 １：経済的理由 ３：火災
A ２：学資負担者 ４：地震
人 １：該当 死 亡 ５：その他
学 力 そ の 他 雑 所 得
親 戚 等 の 援 助
大 学 認 定
家 族 数
年 月 日
被 災 年 月 日 被 災 内 容 被 害 額 （ 円 ）
０：不適格
１： 適 格
221
選考区分 申 請 区 分
21 給与所得以外の
所得の計
(千円)
専 従 者 給 与
山 林 所 得
１：該当 ０：無
独立生計 火 災 ・ 風 水 害
等 の 被 災 世 帯
療養費年額（円）
年 月から ※入院・通院・自宅療養
農 林 ・ 漁 業
長 期 療 養 者 の い る 世 帯
療 養 期 間
給 与 所 得 の 計
主たる家計支持 者 別 居 の 世 帯
別 居 先 の 住 所 特別に支出した金額（円）
年額合計（千円） 年 月から ※入院・通院・自宅療養
202
人
生 活 保 護 療養種別
児 童 扶 養 手 当
障 が い 者 の い る 世 帯 母 子 ・ 父 子
世 帯
死 亡 ・ 生 別 の 別 時 期 特
別 控 除 関 係
※ 死亡 ・ 生別 年 月 (千円)
障 が い 者 手 帳 等 の 番 号 該当者
※147 ※149
0:国立 1:公立 2:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
備考 （ 才）
※146
（ 年） (千円)
給 与 所 得 以 外 の 所 得
商 ･ 工 業
年 金
家賃・地代・利子配当
資 産 譲 渡 所 得
（ 年）
年 月～
（ 才）
※138 ※139 ※141
年 月～ 0:国立
1:公立 2:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
（ 年）
年 月～
（ 才）
※130
年 月～
（ 年） 0:国立 1:公立 2:私立
０：小学校 ４：高専 １：中学校 ５：専高 ２：高校 ６：専専 ３：大学
０：自宅 １：自宅外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
（ 才）
※122 ※123 ※125
※131 ※133
0:国立 1:公立 2:私立 氏 名（年齢）
設置区分 学校種別 通学区分
国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ 28年度授業料免除 授業料年額
後期 （千円） 日
本 在 住 の 家 族（
就 学 者 を 除 く）
父
年 月～
日 本 在 住 の 就 学 者 の 家 族 母
年 月～
45 50
続 柄
年 月～
収 入 状 況（
千 円 未 満 切 捨 て で 記 入）
本人
（千円） 父
（千円） (千円)
給 与 所 得
給 料 ・ ア ル バ イ ト 役 員 報 酬
雇 用 保 険
29年度奨学金 給付額 氏 名 年齢 職業/勤務先 給 与 所 得 給与所得以外の
平成29年度 給付奨学金
名称（ ） 月額（ ）円×（ ）月
期間 平成（ ）年（ ）月～平成（ ）年（ ）月 開始年月 （税込） （千円） 所得(税込)(千円)
※箇所は，該当するものを○印で囲むこと。
本 人
通学区分 ０：自宅 １：自宅外
本人
年 月～
29 留 家庭状況申告書（様式 留１-②）
受付番号 学生証番号5
区 分 続 柄
０：非該当 １：該 当
（千円）
前期申請： 4月現在 後期申請：10月現在 で記入してください
０：非該当 １：該 当
※115
117
学校名（学年） 前期
※121 ※124 126
※129 ※132 134
※137 ※140 142
85 90
※145 ※148 150
続 柄 201
続 柄
続 柄
203
続 柄 208
213
居住地 生活保護 そ の 他
218 220 222 223 224 227
０：無 ４：事由 ６：災害
A ５： ７：その他
人 １：該当
学生証番号4 1 0 4 Ｘ Ｘ Ｘ 27年度奨学金
給付額 氏 名 年齢 職業/勤務先 給 与 所 得 給与所得以外の
平成28年度 給付奨学金
名称（
学習奨励費
） 月額（ 48,000 ）円×（ 12 ）月期間 平成（ 29 ）年（ 4 ）月～平成（ 30 ）年（ 3 ）月
Ａ
本 人
（ 才）
収 入 状 況（
千 円 未 満 切 て で 記 入）
本人
（千円） 父
（千円） 母 (千円)
給 与 所 得
給 料 ・ ア ル バ イ ト 役 員 報 酬 1,015 年 金 ・ 恩 給
開始年月 （税込） （千円） 所得(税込)(千円) 本人
年 月～
日 本 在 住 の 家 族（
就 学 者 を 除 く）
父
年 月～
母
年 月～
年 月～
１：自宅 ２：自宅外
続 柄
氏 名（年齢）
設置区分 学校種別 通学区分
国立大学法人・独立行政法人の就学者のみ 26年度授業料免除 授業料年額 後期 （千円）
通学区分
1:国立 2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
（ 才）
※122 ※123 ※125
（ 年）
※130
年 月～
（ 年）
※131 ※133
1:国立 2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額 ０：無 １：全額 ２：半額
（ 年）
年 月～
（ 才）
※138 ※139 ※141
年 月～ 1:国立
2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
日 本 在 住 の 就 学 者 の 家 族
※147 ※149
1:国立 2:公立 3:私立
１：小学校 ５：高専 ２：中学校 ６：専高 ３：高校 ７：専専 ４：大学
１：自宅 ２：自宅 外
０：無 １：全額 ２：半額
０：無 １：全額 ２：半額
備考 （ 才）
※146
（ 年）
障 が い 者 の
い る 世 帯 202 人
死 亡 ・ 生 別 の 別 時 期 死亡 ・ 生別 ※ 年 月 母 子 ・ 父 子
世 帯
特 別 控 除 関 係
長 期 療 養 者 の い る 世 帯
障 が い 者 手 帳 等 の 番 号
年額合計（千円） 年 月から ※入院・通院・自宅療養
年 月から ※入院・通院・自宅療養
該当者 児 童 扶 養 手 当
雇 用 保 険
給 与 所 得 の 計
療 養 期 間 療養種別
主たる家計支持 者 別 居 の 世 帯
別 居 先 の 住 所 特別に支出した金額（円） 療養費年額（円） 生 活 保 護
給 与 所 得 以 外 の 所 得
商 ･ 工 業 農 林 ・ 漁 業 家賃・地代・利子配当 内職その他雑所得
親 戚 等 の 援 助 火 災 ・ 風 水 害
等 の 被 災 世 帯
被災年月日 被 災 内 容 被 害 額 （ 円 ）
独立生計 学 力 申 請 区 分
０：無 ０： 不適格 １ 適 格
１：一般 年 月 日
221
２：家計
１：該当 ３：学力
山 林 所 得
大 学 認 定
家 族 数
資 産 譲 渡 所 得
給与所得以外の 所得の計
年 月～
区 分 続 柄
０：非該当 １：該 当
（千円）
家庭状況申告書(様式留１－②)記入要領
Application Guidelines for International Students’ Record of Family Status・単身で日本に来ている留学生は，灰色で塗られた欄だけ記入する。
Privately financed international students in Japan in alone, Please fill in only field painted in gray)
・太枠欄は，大学認定のため記入しないこと。
Leave the thick-bordered boxes blank (for administrative use)
26
日本在住の家族がいる学生は「１」に○をつける
Choose「１」foreign students who have family living in Japan. 単身で日本に来ている学生は「２」に○をつける
Choose「２」foreign students in Japan in alone.
学生証番号を記入する。 Fill in the student number.
金 英姫
日本在住の家族がいる場合のみ記入する。
Fill in only family resident in Japan. 日本在住家族で就学者がいる場合のみ記入する。 Fill in the student of the family resident in Japan.
配偶者等が愛媛大学在学の場合は，学部（研究科）及び学生番号を併記する。 If the applicant’s sibling(s) is/are currently enrolled at Ehime University, enter the name of their faculty (graduate school) and student ID number.
記入しない。 Leave blank. アルバイト収入はこの欄に記入する。
Fill in this space for income from a part-time job .
日本在住の家族がいる場合のみ記入する。 Fill in only family resident in Japan.
記入しない。 Leave blank.
29年度(29年4月～30年3月)の給 付奨学金(予定含む)を記入する。 Indicate the scholarship benefits of this and last year(from April to March).
日本在住の家族に該当者がいる場合のみ記入する。
Fill out if you have the appropriate person in the family living in Japan.
記入しない。 Leave blank.
老
人 その他
有 無 人 円 人 人 円 人 人 円
△ 0 00 0 0 0 0 0
支 払 を受け る 者
住 所 又 は 居 所
＊区分
氏 名
(受給者番号) (ﾌﾘｶﾞﾅ) (役職名)
種 別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源 泉 徴 収 額
円 円 円 円
控除対象配偶者配偶者特別 控除の額
扶養親族の数 (配偶者を除く)
障害者の数 (本人を除く) 社会保険料
等の金額
住宅借入金等 特別控除額
の有無 特定 老人 その他 特別
円 円
0 0 0
生命保険料 の控除額
損害保険料 の控除額 平成28年分源泉徴収票
(摘要) 定年控除額 円
年少扶養 人 配偶者の合計所得 0円
個人年金保険料の金額 0円
円 0
円
金 英姫
キム ヨンヒ
5 8 - 3 0 0 松山市文京町○ー○ー○
みかんアパート○○号室
給 与 1,015,000
243,000
源泉徴収票を提出する場合はこの金額を記入する。
• Indicate this amount under employment income.
様式 ２
成 月 日
勤務先名
電話番号
住 所
氏 名 印
支 払 見 込 証 明 書
私 ， に対し，就業報酬 アルバイト等手当
し 成 月 日 から 成 月 日
か月間に 円を 支払った・支払う見込 ある
こ を証明し す。
学生証番号 氏 名
様式 １６
私費外国人留学生経済状況等申告書
私の経済状況等を下記のとおり申告します。
ﾌﾘｶﾞﾅ
男
学 部 学科氏 名 ・
研究科 課程生年月日 年 月 日 女
専攻国 籍 現住所
来日後
年 月 ～ 年 月同伴家族
の
年 月 ～ 年 月 □無 し
□
配 偶 者
学業歴
年 月 ～ 年 月 □子 人
１
アルバイト（短期・長期） 千円 住 居 費 千円本国から
ケ
奨学金 光 熱 水 道 費 千円の送金の
月 収
（ ） 千円支
交 通 費 千円有・無
の
本国からの送金 千円 食 費 千円生
保証人による援助 千円 保 険 費 千円有
活
配偶者･兄弟姉妹等の収入 千円 書籍・教育費 千円費 入 出
雑 費 千円・
実
その他( ) 千円 預 金 千円情
合 計 千円 合 計 千円無
配偶者等に収入 が な い 場 合 は 理 由 を 記 入
ｱﾙﾊﾞｲﾄ開始日
～ｱﾙﾊﾞｲﾄ終了日
期 間 職種又はｱﾙﾊﾞｲﾄ名収 入 額
(今も継続している場合，終了日は記入不要)
アルバイト
年 月 日～ 年 月 日 日間 千円の内容
（授業料免除 年 月 日～ 年 月 日 日間 千円
申請の１年前
からを記入） 年 月 日～ 年 月 日 日間 千円
年 月 日～ 年 月 日 日間 千円
年 月 日～ 年 月 日 日間 千円
注意１. アルバイトで収入のある者は，証明書を添付すること。 ２. 収入と支出の合計は必ず合うこと。
学生生活担当教員等の所見 平成 年 月 日
(所属・職名） 学生生活担当教員等氏名 印
学生証番号 氏名
源 泉 徴 収 票 等 の 貼 付 台 紙
○家庭状況申告書の記載順（本人･父･母 …）に見やすく貼付してください。
○源泉徴収票同士が重ならないように貼付してください。
この様式１枚に収まらない場合は，裏面を使用するか，この様式を複数枚使用して貼付してください。
○文字の不明瞭なものは受け付けることができません。縮小コピーはしないでください。
○必ずコピーを保管しておいてください。
貼 付 位 置
貼 付 位 置
別紙 １
本人との 続 柄
本人との 続 柄
